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    經驗教訓

    每個人只錯一點點

    發布時間:2014-04-02 10:37 瀏覽次數:251

        巴西海順遠洋運輸公司門前矗立著一塊高5米、寬2米的石頭,上面密密麻麻地刻著葡萄牙語。當帶領參觀的巴方港務官員輕輕地用英語從頭到尾念完了上面的文字,所有參觀的人都沉默了。那是關于責任的、讓人心情沉重的真實故事。下面所列部分就是石頭上所刻的文字。
        “當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時,環大西洋號海輪消失了,21名船員不見了,海面上只有一個救生電臺有節奏地發著求救的摩氏碼。救援人員看者平靜的大海發呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什么,從而導致這條最先進的船沉沒。這時有人發現電臺下面綁著一個密封的瓶子,打開瓶子,里面有一張紙條,21種筆跡,上面這樣寫著:
        一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個臺燈,想給妻子寫信時照明用。
        二副瑟曼:我看見理查德拿著臺燈回船,說了句這個臺燈底座輕,船晃時別讓它倒下來,但沒有干涉。
        三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發現救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。
        二水戴維斯:離港檢查時,發現水手區的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。
        二管輪安特耳:我檢查消防設施時,發現水手區的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換。
        船長麥凱姆:起航時,工作繁忙,沒有看甲板和輪機部的安全檢查報告。
        機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續警報,我和瓦爾特進去后,未發現火苗,判斷探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。
        大管輪惠特曼:我說正忙著,等一會拿給你們。
        服務生斯科尼:3月23日13點到理查德房間找他,他不在,坐了一會,隨手開了他的臺燈。
        大副克姆普:3月23日13點半,帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視,沒有進理查德和蘇勒的房間,說了句:“你們的房間自己進去看看”。
        一水蘇勒:我笑了笑,也沒有進房間,跟在克姆普后面。
        一水羅伯特:我也沒有進房間,跟在蘇勒后面。
        機電長科恩:3月23日14點我發現跳閘了,因為這是以前也出現的現象,沒多想,就將閘合上,沒有查明原因。
        三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題后,又讓機艙打開通風閥。
        大廚史若:我接馬辛電話時,開玩笑說,我們這里有什么問題?你還不來幫我們做飯。然后問烏蘇啦:“我們這里都安全吧?”
        二廚烏蘇啦:我回答,我也感覺空氣不好,但覺得我們這里很安全,就繼續做飯。
        機匠努波:我接到馬辛電話后,打開通風閥。
        管事戴思蒙:14點半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐。
        醫生莫里斯:我沒有巡診。
        電工荷爾因:晚上我值班時跑進了餐廳。
        最后是船長麥凱姆的話:19點半發現火災時,理查德和蘇勒的房間已經燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控制火情,而且火越來越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤,使之釀成了船毀人亡的大錯。”
        看完這張絕筆紙條,救援人員誰也沒說話,海面上死一樣的寂靜,大家仿佛清晰的看到了整個事故的過程。
        從21種筆跡的絕筆字條的描述,我們不難勾畫出這樣一副慘烈的圖畫:
        3月23日13點,服務生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺燈,而后離去。14點,由于海浪引起船身的晃動,導致臺燈倒在船上,燈和燈泡被打碎并且短路引燃周圍物質。機電長科恩“沒多想,就將閥合上”,這時燃燒的物質又把電線燒著,由于這是一條“最先進的船”,照明系統必然是電線象網一樣密集而且遍布全船,所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路,由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面,而且出于防火考慮,這艘船的裝修材料一定具有相當的阻燃性,短時間還不可能起火,這時全船的電線已著火了,所以許多船員“感到空氣不好”。這時三管輪馬辛打電話到廚房,證明沒有問題,又讓機艙打開了通風閥,我們知道起火點在一水理查德的的房間,而理查德的房間在甲板以下,并且理查德的房間已有明火燃燒,其它房間雖電線著火,介質材料尚未見明火,由于通風管道大量空氣的導入,氧氣量的巨增導致理查德的房間火勢更猛,而其他許多房間也呈現明火。14點起火,14點半在火勢正在發展時,管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐”,從而放棄了對各起火點的監控和及時撲救的機會。19點半,當有人從各個崗位上向船長麥凱姆報告,船上起火后,船長知道主要的著火點在一水理查德的房間時,發出第一道命令:關閉水手區的通道,以阻擋火勢發展到甲板上!當幾個船員趕到水手區通道門時,發現戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上,濃煙卷著大火迅速通過水手區通道門而串向甲板。當得知沒能擋住大火時,船長發出第二道命令:打開水手區消防栓,就地滅火!幾個船員又沖進火海,冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤,來到水手區消防栓旁,拼勁全力也擰不動銹蝕的閥門,這幾個船員堅持了幾十秒鐘后,只好逃出火海向船長報告。這時船長不斷接到四處著火的報告,整條船上都是火,而且越來越大,這時船長下了第三道命令:放下救生筏,棄船求生!20多個船員已經是渾身是火,近距離都能聞到頭發、皮膚燒焦的味道,雖然都已傷痕累累,但船長身邊的幾個船員還是忠實地執行著船長的命令??墒?,天啊,到了放救生筏的船舷才發現,由于施放器有問題,救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上,怎么也無法把救生筏放到海里去,可以想像,全船已是一條火船,再到艙下去拿消防斧,鉗子也來不及,而且再進船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢越來越大,引起了柴油罐的爆炸,四濺的柴油更助長了火勢,絕望的船員門在船上到處亂竄,這時船體猛的感到向右傾斜,有經驗的船長意識到,這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故,船長這時意識到已無回天之力了,絕望地下達了第四道也是他船長生涯的最后一道命令:把救生電臺和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著水火不相容的嘶鳴聲,帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底。
        判斷這次海灘事故發生的原因,“環大西洋”號的21名船員在20個關鍵的細節上出了嚴重問題,從而引發了這場滅頂之災。
        細節一,一水理查德,違反船上的安全規定,把一個臺燈帶上了船,成為事故的導火索,無疑于帶了一個定時炸彈上船。
        細節二,二副瑟曼雖然指出了“這個臺燈底座輕,船晃時別讓它倒下來”,但并沒有制止其帶上船,也違反了互相監督,確保安全的有關規定,看到有危險而不加以制止。瑟曼對理查德的放縱,毀了整條船,也毀了包括船長在內的21名船員,當然也包括自己。
        細節三,三副帕蒂3月21日下午發現救生筏施放器有問題,違反安全設施維護保養規定,沒有立刻修復,而是把救生筏綁在架子上,以至于55個小時后,全體船員指望用救生筏逃生時,卻放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生機會。事后的結果證明,帕蒂不僅把救生筏綁在架子上,也把21個船員的生命綁在了船上。
    細節四,二水戴維斯在離港檢查時,發現水手區的閉門器損壞,用鐵絲將門緊緊綁在船體上,按照安全規程應立即更換閉門器,因為水手區的門是用來擋煙、擋火甚至堵水用的,一旦發生事故,這是最后一道安全屏障。由于這道門失去了屏障作用,當火災發生時,擋不住火龍,而未能給救火和逃生贏得時間。
    細節五,當二管輪安特耳發現水手區消防栓銹蝕,沒有及時排出故障,以至于無法用水滅掉水手區的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了,到時候再換”,他做夢也沒想到,他的失職使“環大西洋”號和他自己永遠到不了碼頭了。
        細節六,最大的錯誤莫過于船長麥凱姆的安全意識也極差,隨意忽略安檢程序,起航時,“沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告”,假如嚴格的按程序看了安檢報告的話,假如及時排出救生筏施放器的故障,假如及時排除水手區閉門器的故障,假如及時排除水手區消防栓的故障,至少是能局部滅火。而且擴而廣之,其他各環節船員的失誤,都與船長平時對安全疏與管理有直接關系。麥凱姆未看安檢報告的理由是“工作繁忙”,船離港55個小時后,麥凱姆船長與20名船員連同“環大西洋”號一道沉入海底,這回他永遠的清閑了。
        細節七,在發生火災的前4個小時,機匠丹尼爾發現理查德的房間消防探頭誤報警,就拆掉了探頭,而沒有及時換裝新的探頭,以至于4小時后房間著火時,無探頭可報警,延誤了撲火時間。
        細節八,大管輪惠特曼,由于正在忙別的事情,而沒有及時拿新探頭給丹尼爾,更沒有跟蹤此事,造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。
        細節九,23日13點服務生斯科尼在理查德房間,完全忘記了安全條例中的人走燈滅,完全沒有對電器火災的防范意識,而是“隨手開了他的臺燈”,斯科尼隨手打開的豈是一個臺燈開關,而是打開了全船通向地獄之門。假如斯科尼人離開房間時關掉臺燈,或者撥下臺燈電源線的插頭,這場災難本可以避免。
        細節十,大副克姆普在起火前半小時進行安全巡檢時,沒有進理查德和蘇勒的房間,只是隨意地與同行的理查德和蘇勒說:“你們的房間自己進去看看”,克姆普身為全船主要管理干部之一,放棄了船長授予的安檢責任,而且也沒有監督理查德和蘇勒檢查房間。半小時后,這間沒有檢查的房間恰恰成為大火的發源地。
        細節十一,一水蘇勒沒有執行大副克姆普的指示,也未檢查既將起火的房間,如果進行例檢,關掉臺燈開關,這場災難也是可以避免的。
        細節十二,一水羅伯特也沒有執行大副的指示,也沒有檢查房間。最后一次避險的機會,就這樣擦肩而過。
        細節十三,當14點跳閘時,機電長科恩如果認真檢查原因,也可發現打摔短路的臺燈,從而排除險情。然而他“沒多想,就將閘合上”這時引起了大面積火災。
        細節十四,三管輪馬幸感到空氣不好時,便問了廚房,證明沒有問題,并沒有向大副克姆普(顯然他是全船的安檢員)報告,而是讓機艙打開通風艙,從而加速了明火的蔓延。
        細節十五,大廚史若也是個安全觀念淡薄的人,他在確認廚房未起火的同時,沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位,而是要求其他人來幫助做飯。
        細節十六,二廚烏蘇拉也“感覺到空氣不好”,但覺得廚房很安全,就繼續做飯,而沒有提醒有關船員,更沒有向大副和船長報告,要求檢查空氣不好的原因。
        細節十七,機匠努波肯定也聞到全船的焦糊味,但他沒有向有關人員提出檢查的意見,而是打開通風閥,實際上是向火區打開了鼓風機。
        細節十八,管事戴思蒙在14點半時,火勢正在蔓延,焦糊味充滿全船的時刻,也沒引起警惕,不是發動不在崗的人員去查找空氣不好的原因,而是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。
        細節十九,醫生莫里斯假如堅持例行巡診,不僅理查德房間著火能夠發現,而且還可以發現許多艙室在冒煙,然而這最后一次發現火情的機會也喪失了。
        細節二十,電工荷爾因本是晚上值班的,如果他堅守崗位,堅持巡查,必然會發現電線起火,倘若及早斷電,或許還能為撲救火災贏得一些時間,然而事實上,荷爾因“值班時跑進了餐廳”。
        從這20個細節的分析,我們不難看出,整個“環大西洋”號上船員安全意識極差,制度形同虛設,崗位職責落空,作業標準走樣。不能不說船長麥凱姆是一個相當失職的船長。由此看來,起火沉船是必然的,安全航行才是偶然的,“環大西洋”號3月23日不起火沉船,×月23號必然也要起火沉船。
    “環大西洋”號20個細節失誤的總和導致了這條船和21名船員的沉入海底。

     (轉自網絡)
     

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